<별지 제4호 서식>

○○보호관찰소 (000-0000) 문서번호 관찰00000-0000 0000. 00. 00 수 신 ○○보호관찰소장 발 신 ○○보호관찰소 보호관찰관 ○○○ 제 목 범죄경력자료등조회의뢰서 범죄경력자료등조회시스템운영지침 제8조에 의거, 아래 사람에 대한 해당 자료 조회를 의뢰합니다.
성 명	주 민 번 호	용 도	조회종류	비고

※ 유의사항

- 서울보호관찰소의 경우 내부결재로 처리

- 주민번호를 모를 경우(주민자료조회의 경우 등)공란으로 처리

- 용도는 간략하게 기재

- 조회종류 : 범죄경력자료-1 수사경력자료-2 수배자료-3 주민자료- 4 중 해당 번호를 입력

- 비고 : 현(종료)보호관찰대상자는 “○”, 보호관찰대상자가 아닌 경우는 “×”를 표기