[별지 제4호 서식]

보 훈 (지) 청						담당			주무		과장		(지)청장
보상 - 20 . . . 수신 생활안정과장 발신 보상과장 제목 보훈급여금확정취소 (통보서) 단위 : 명, 원
① 대상 구분	확 정 취 소 사 유													⑩ 비고
										계
	② 인원	③ 금액	④ 인원	⑤ 금액	⑥ 인원			⑦ 금액		⑧ 인원		⑨ 금액
첨부 지급확정취소자 명단 매. 끝.

210mm×297mm /   일반용지(2급) 60g/m2