[별지 제4호 서식]

제 호 브루셀라병예방접종증명서
가 축 사육시설		농 장 명						소 재 지
대 표 자 (관 리 자)		성 명						생년월일
		주 소		(전 화 : )
예방접종 실시내역		예방접종 일 자		년 월 일			접종자				접종두수
		예방약 종 류					예방약품명				제조업체명
접종가축	품 종		성 별		나 이	개체번호			문신 등 특 징				접종회수		비고
결핵병 및 브루셀라병 방역실시요령 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 예방접종을 하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○○농장 대표자 성명 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)