<별지 제4호 서식>

비표준비행절차 승인신청서
1. 공 항 명
2. 절 차 명
3. 특별승인이 필요한 관련기준
관련 기준 명칭		조문번호		항목명칭
4. 특별승인이 필요한 이유
5. 안전도를 높이기 위한 대안
6. 항공사(조종사) 등 사용자 의견
7. 향후 특별승인 해소방안
8. 검토(제22조 관련) 및 관련기관 협의(제18조 관련)
일자	기관명		담당자		서 명
9. 절차수립 책임자
소속	직급		성명		비고
위와 같이 비행절차 승인을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (관인) 국토교통부장관 귀하