[ 별지 제4호 서식 ]

생물표본 열람 신청서
신청인	①성 명				②소속기관
	③생 년 월 일
	④주 소
	⑤전 화 번 호				⑥전자우편주소
⑦순번	⑧종명					⑨비고
⑩일시	년 월 일(시간 : ) ～ 년 월 일(시간 : )
⑪인원	본인 외 ( )명	순번	성명	주 소
				(전화번호 )
				(전화번호 )
⑫목적	□학술연구 □사진촬영 □시료채취 □기타( )
⑬장비	□필기도구 □카메라 □조명장치 □기타( )
귀 기관 소장 생물표본을 열람하고자 위와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 열람함에 있어서 국립생물자원관 생물표본 관리 등에 관한 규정을 준수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명)
국립생물자원관장 귀하
※작성요령 1. ⑧의 종명란에는 신청표본의 종의 학명, 목 및 문을 기재합니다. 2. ⑨의 비고란에는 국립생물자원관 표본번호, 기준․모식표본의 종류 또는 기타 사항을 기재합니다. 3. ⑫의 목적 및 ⑬의 장비란에는 해당 내용을 모두 표기합니다.
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]