[별지 제4호 서식]
서 약 서
신청기관
대표자
소재지		전화번호
본 기관은 식품의약품안전처에 식품 및 축산물 인증․보증기관 지정을 신청함에 있어 식품등 및 축산물 인증․보증기관 지정과 관련한 규정을 충분히 숙지 및 이해하고 있음을 확인하며 다음 사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다. 1. 본 기관은 지정에 필요한 인증·보증 업무방침 및 절차 등 자료를 제공하겠습니다. 2. 본 기관은 식품의약품안전처를 불명예스럽게 하거나, 식품의약품안전처 또는 인증․보증업무와 관련하여 오해의 소지를 유발하는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다. 3. 본 기관은 식품등 및 축산물 인증․보증기관 지정서를 오용하지 않겠습니다. 4. 본 기관은 잘못된 식품등 및 축산물 인증․보증결과통지서를 발급하지 않겠습니다. 5. 본 기관은 식품등 및 축산물 인증․보증기관 지정과 관련하여 본 기관이 이행해야 할 모든 사항을 관련 규정에 따라 성실히 이행하겠습니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]