[별지 제4호서식]

성능보험 가입(예정) 확인서

발급번호 :

신청인	상 호		사업자 등록번호
	대표자		법인등록번호
	주 소		전화번호
성능보험 가입(예정) 내용
계 약 명 (제 품 명)
보험가입금액
보 험 기 간		납품일로부터 년
□ 제 출 처
｢중소기업기술개발제품 우선구매제도 운영 등에 관한 시행세칙｣ 제32조에 의거 성능보험 가입(예정) 확인서를 발급합니다. 년 월 일 ㅇ ㅇ ㅇ (주) 대표이사 (인)
< 유 의 사 항 > ① 이 확인서는 성능보험에 가입하였거나, 가입예정에 있음을 확인하는 서류이며, 성능보험의 효력은 “성능보험증권”이 발급되어야만 발생합니다. ② 이 확인서의 유효기간은 발급일로부터 30일까지 이며, 유효기간이 경과하면 이 확인서의 효력은 상실됩니다. 다만, 유효기간 내에도 신청인이 계약체결시까지 성능보험에 가입하지 아니한 때에는 확인서의 효력이 상실됩니다. ③ 다음 각호의 사유가 발생한 때에는 이 확인서의 효력은 상실되며, 신청인에 대하여 성능보험이 가입되지 않을 수 있습니다. 가. 납품계약 체결시까지 신청인이 성능보험가입 청약을 하지 아니하거나, 보험료 납입 등 성능보험 가입 조건을 충족하지 못한 때 나. 신용정보관리규약에서 정한 연체정보, 대위변제․대지급, 부도 등에 의한 신용거래정보, 금융질서문란정보 및 공공기록정보로 등록되는 등 신청인의 신용도에 중대한 변경이 있는 때 다. 허위자료 제출 등 정당하지 아니한 방법으로 확인서를 발급받은 사실이 확인된 때 라. 기타 법령, 규정 등에 의하여 신청자가 성능보험에 가입하는 것이 불가능하다고 판단된 때