[별지 제4호서식]

소 유 자 정 리 부

접 수		토 지 소 재		지 번	신 청 자	정 리 연월일	불부합 통 지 연월일	담당자	비 고
월 일	번 호	읍․면	동․리

※ 기정리분은 정리연월일란에 “기정리”라 기재                                                                     297㎜×210㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)