■ 우수식품 인증기관 지정 관리 및 인증품 관리 요령 고시 [별지 제4호서식]

시료수거확인서
품명	수거일자	수거장소	생산자명	수거량 (kg/개 )	비고
「식품산업진흥법」제26조에 따른 「우수식품 인증기관 지정 관리 및 인증품 관리 요령」제21조에 따라 성분조사용 시료를 위와 같이 수거하였음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 원 소 속 : 직 급 : 성명 (서명 또는 날인 ) 입 회 자(소유자) 전화번호 : 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인)