■ 술 품질인증의 사후관리 요령 고시 [별지 제4호서식]

시료수거확인서
품목	제품명	수거일자	수거장소	생산자명	수거량 (㎖/병 )	비고
「전통주 등의 산업진흥에 관한 법률」제26조제1항에 따라 시료를 위와 같이 수거하였음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 원 소 속 : 직 급 : 성명 (서명 또는 인) 입 회 자(소유자) 전화번호 : 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)