[별지 제4호서식]

식품등의 수입신고확인증

신고번호

신고일

년    월    일

수리번호

수리일

년    월    일

수입화주

상호

대표자

주소

제조가공업자

상호

대 표 자

주소

제품명

총수량

(단위 :     )

순중량

(단위 : ㎏)

과세가격

(단위 : US$)

화물관리번호

원산지(국가)

수출국

제조회사

수출회사

HSK번호

검사종류

용도

유통기한만료일

유전자재조합식품표시

표시함(   )

표시하지않음(   )

해당사항없음(   )

수입신고확인증발급조건

제품내역

No.

제품명

화물관리번호

수량

(단위 :    )

순중량

(단위 : ㎏)

과세가격

(단위 : US$)

「식품위생법」제19조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년         월         일

00지방식품의약품안전청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]