■ 건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준 [별지 제4호서식]
신고자료 경정신청서
※ 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	10일
신청인 인적사항	성명	생년월일
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
신청사항 (✔표시)	[ ] 참여기간 [ ] 참여사업명 [ ] 발주자 [ ] 직무분야 [ ] 전문분야 [ ] 공사종류 [ ] 담당업무 [ ] 공 법 [ ] 직 위 [ ] 기 타
관련증빙 자료(✔표시)	[ ] 건설기술자 경력변경신고서(｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 별지 제14호서식) [ ] 경력확인서(｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 별지 제12호서식) [ ] 국외 경력확인서(｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 별지 제13호서식) [ ] 경력확인서 또는 국외 경력확인서 확인업체의 인감증명서(기 신고 인감증명서가 있는 경우 제외) [ ] 인감증명서(대리인신청 또는 우편신청에 한함) [ ] 사유서(업체 및 본인) [ ] 기 타 :
건설기술 경력증 미반납 사유
수신요청	[ ] 자택전화 [ ] 회사전화 [ ] 휴대전화 [ ] 문자(휴대전화) [ ] 전자우편 [ ] 문서
건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준 제17조의 규정에 따라 신고자료 경정신청서를 제출합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
○○○○○ 협회장 귀하
첨부서류	관련증빙 자료	수수료
｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 제18저제7항에 따른 수수료
유의사항
1. 건설기술자 본인이 작성하고 서명한 후 직접 제출하거나 대리인이 제출할 수 있습니다. 2. 대리인 신청 또는 우편신청 시 신고자료 경정신청서 및 관련 증빙자료에 신청인 본인의 인감을 날인하여야 합니다. 3. 경정결과에 따라 등급이 재산정되어 변동될 수 있으며 반납하지 않은 경력증의 부정사용(분야변경 또는 등급하락 이전 경력증의 사용을 말합니다) ․ 대여(자격 또는 경력증) ․ 도용 또는 거짓신고 등은 관련규정에 따라 처분을 받게 됩니다.
대리신청인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]