[별지 제4호서식]

신규화학물질 정보보호 기간 연장 승인서					제 호
신청인	① 사업장명 (상호)
	② 성 명 (대표자)		③ 전화번호
	④ 주 소
⑤ 정보보호 연장기간		부터 까지
⑥ 정보보호를 위한 명칭
「신규화학물질의 유해성ㆍ위험성 조사 등에 관한 고시」 제5조에 따라 귀하의 정보보호 연장신청을 위와 같이 승인합니다. 년 월 일 고 용 노 동 부 장 관

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))