■ 민간인 통제선 이북지역의 산지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]
실시계획	[ ] 승인 신청서 [ ] 변경승인 신청서
(앞쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간 100일
산 지 소유자	성명	생년월일
주소	전화번호
실시계획 대상산지 명세	소재지	지번	지목	면적(㎡)
계	임업용 산 지	공익용 산 지	준보전 산 지
계
사업명칭
사업목적
사업면적
사업기간
변경사항	변경 전	변경 후	사 유
「민간인 통제선 이북지역의 산지관리에 관한 특별법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 실시계획 [ ]승인 [ ]변경승인을 신청합니다.
년 월 일장
신청자	(인)
관계 광역시장ㆍ도지사, 지방산림청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 사업계획서(사업의 종류 및 명칭, 사업시행자, 사업기간, 산지의 이용계획, 토사처리계획 및 피해방지계획 등이 포함되어야 합니다) 1부

2. 산지의 소재지ㆍ지번ㆍ면적, 소유권과 소유권 외의 권리의 명세 및 그 소유자ㆍ권리자의 성명ㆍ주소가 표시된 산지명세서(토지 등기사항증명서로 확인할 수 없는 경우만 해당하고, 「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제19조에 따라 토지등을 수용하거나 사용하는 경우는 제외합니다) 1부

3. 사업시행지의 위치도 및 계획평면도 1부

4. 공사설계도서(「건축법」 제29조제1항에 따른 건축협의를 해야 하는 사업인 경우에는 개략설계도서를 말합니다) 1부

5. 「민간인 통제선 이북지역의 산지관리에 관한 특별법」 제16조제3항에 따른 관계 행정기관의 장 및 관할 부대장과의 협의에 필요한 서류 1부

* 변경승인을 신청하려는 경우에는 제1호부터 제4호까지의 서류 중 변경내용을 증명하기 위하여 필요한 해당 서류와 제5호의 서류를 제출합니다.

담당공무원

확인  사항

토지 등기사항증명서

처리절차

신청서	□	접 수	□	현지조사 실시	□	관계기관 협의	□	대체산림자원조성비 납부고지 및 복구ㆍ복원비 예치 통지	□	대체산림자원조성비 납부 및 복구ㆍ복원비 예치	□	(변경) 승인 고시	□	승인 통지

신청자

담당부서      산지관리      담당부서            담당부서

전문기관

신청자

담당부서