〔별지 제4호 서식〕

기 관 명 (전화번호)
문서번호 : 시행일자 : 수 신 : 발 신 : (직인) 제 목 : 양곡표시 시료 검정결과 통보 ○○호로 의뢰한 양곡표시 검정결과를 양곡표시제 사후관리 지침에 의거 다음과 같이 통보합니다.
	① 품 목
	② 시료번호
	③ 접수일자
	④ 검정(분석)일자
	⑤ 분석항목별 검정결과
	⑥ 참고사항
								210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))