[별지 제4호서식]

오염지역 복구계획서
1.신청인	①성명(대표자명)		②사업자등록번호
	③상호(명칭)
	④주소 (사업장소재지)	(전화번호 : )
2.사업계획	⑤복구 방법 및 종류
	⑥복구기간 및 복구지역
	⑦복구사업의 규모
	⑧총소요사업비와 분야별 소요사업비
	⑨재원조달방법
	⑩기타필요한 사항
3.변경사항	변경전
	변경후
「유해화학물질 관리법」의 규정에 따라 위와 같이 계획을 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○시장․군수․구청장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]