[별지 제4호 서식]
외국인 관광객 숙박용역 환급실적명세서 ( 년 월 ~ 년 월)
1. 제출자 인적사항
사업자	성 명									사업자등록번호
	상 호									사 업 장 소 재 지
	거래기간			년 월 일 ~ 월 일
2. 환급 실적 총합계
구분			건수					판매금액 (세금포함)						부가가치세
합계
3. 용역 판매 명세
일련 번호		판매일자			투숙객 국적	투숙객 여권번호	공급확인서 발급일자		환급증명서 송달 일자		환급 일자	환급액			금액
															판매 금액 (세금 포함)	부가 가치세
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)