[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 0000000000) 121-749 서울특별시 마포구 독막로 311							요양급여비용 지급통보서
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다. 다만, 한국의료분쟁조정중재원 대불비용과 분담금은 중재원 홈페이지(www.k-medi.or.kr) 또는 전화 00-0000-0000으로 문의하시기 바랍니다.
	심 사 평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유		심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																				미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)							계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																											주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액												본인부담금 환 급 금					정 산 금							한국의료분쟁조정중재원				절사 금액		증감액 계		실지급액
														소득세				주민세				계
																															가		나			다		대불비용		분담금
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단   이  사  장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.