[별지 제4호서식]
우선구매지원 요청서	처리기간
14일
신청인	업 체 명		사업자등록번호
대표자성명		주 업 종
주 소		전 화 번 호
팩스(FAX)번호
총 자 산	백만원	상시 종업원 수	명	매출액	백만원
기술개발제품 주 요 내 용	제 품 명	제품 설명서 (생산능력 포함)	성능인증 연월일 [또는 인증(등록)일]	연구개발 수행방법
	"별첨 가능"
우선구매조치 대상 기관명	기 관 명
담 당 자	부서명:	직 위:
성 명:	전화번호:
「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행규칙」 제9조제2항에 따라 위와 같이 우선구매지원을 요청합니다.
년 월 일
	신청인 :	(서명 또는 날인)
중소기업청장	귀하
중앙행정기관장
첨부서류 : 중소기업자가 개발한 기술개발제품임을 확인할 수 있는 서류 1부
210m/m×297m/m[일반용지 60g/㎡(재활용품)]