[별지 제4호 서식] 해양원격응급의료서비스 운영실적 보고서

운영실적보고서

(        년      월)

1.  함정별 운영실적 (소속 해경서 :               )      (월계누계,   건)

구분	연번	진료일자	환자명	진료기관	응급정도	환자분류	성별
000함	1
	2
	3
000함	1
	2
	3
…
…

2. 관할구역 내 의료기관 현황

○ 해양응급의료지원센터 연결 건수 : 총     건

-            병원 :     건  /          병원 :     건

3. 전산망 운영실적

○

4. 기타 활동실적

○

위와 같이 보고합니다.

년       월      일

○○해경서장(함장)     [인]

국민안전처장관 귀하