[별지 제4호 서식]

확인결과서 발급번호	20 -
원산지확인서 사전 확인 결과서y
원산지확인서 발급번호
신청 기업명
주 소
대표자 성명
위 신청기업이 제출한 원산지확인서를 「자유무역협정 활용지원사업 운영지침」 제15조제1항에 따라 확인한 결과, 그 기재내용이 적정함을 확인합니다.
20 년 월 일
관세사 ◯ ◯ ◯ (서명)
◯ ◯ FTA활용지원센터장 (직인)
이 원산지확인서 사전 확인 결과서는 신청 기업이 제출한 원산지확인서 및 관련 원산지증명서류를 근거로 작성되었으며, 근거 서류의 허위, 흠결 및 그 밖의 신청 기업의 과실 등 귀책사유로 발생한 법적 책임은 신청 기업에 있음을 알려드립니다.