■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]
위임장
수임자 (대리인)	성명					생년월일
	주소
	신청인과의 관계			의		전 화 번 호 휴대전화번호
본인(위임자)은 위 사람에게 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제10조제2항에 따라 아래 표시한 본인의 권한을 위임합니다. [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 신청 [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 결정에 대한 동의 및 지급청구 [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 수령 년 월 일
위임자 (신청인)		성 명	(서명 또는 인)		생년월일
		주 소
		위임사유			전 화 번 호
					휴대전화번호
첨부서류		위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(위임장에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부
작 성 방 법
1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 지급을 신청할 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 각각의 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]