[별지 제4호서식]

위 임 장
대 리 인	소 속		직 위
	성 명		전화번호
위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 해수욕장 평가위원회 안건(우수해수욕장 평가 등)에 대한 본인의 권한을 위임합니다.
년 월 일 해수욕장 평가위원회 위원 (인)