[별지 제4호서식]

유전자재조합실험신고서						신고접수번호
						제 호
①과 제 명			(신규, 계속, 변경)
②연 구 기 간			년 월 일 ～ 년 월 일
③신 고 인 (연구책임자)	소속 및 직위
	성 명
	전 화 번 호			E-mail
④신 고 해당사항 (해당사항 모두 ∨표시)		제1위험군의 생물체를 숙주-벡터계 및 DNA 공여체로 이용하는 실험
		기타 실험 ( )
⑤실 험 시 설	시설등록번호			안전관리등급	BL-
	주 소
「유전자재조합실험지침」제10조에 따라 위와 같이 유전자재조합실험을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시험․연구기관장 귀하
※ 첨부서류 : 연구계획서
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))