■ 철도종사자 음주 또는 약물복용 확인·검사 업무지침 [별지 제4호서식] <개정 2014.  .  .>

음주 철도종사자 정황진술보고서

적발보고서 번호
성명				생 년 월 일
적발일시장소				측정일시장소
측정결과	%	측정전 조 치		구강청정제 섭취 여부 및 조치						음주 후 20분 경과 여부 및 조치
음주경위	음주동기							술의 종류, 음주량
(기관사) 음주운전 거 리	출발지점		목적지점			단속지점			단속지 까지 거리			운전 동기
단속당시 상 황	언행상태					보행상태					혈색(안면, 눈 충혈상태 등)
측정 및 서명거부 사유 등
작성자					음주 철도종사자
소속 : 계급: 성명: (서명 또는 인) 20 . . .					본인은 위 기재 내용이 사실이므로 측정결과를 인정하고, 부당할 경우에는 혈액채취 할 수 있음을 고지 받았음을 서명합니다. 성 명 : (서명 또는 인) 20 . . .
국토교통부 철도특별사법경찰대장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]