[별지 제4호서식]
의료기기 적합성인정등 심사결과 정기보고서
품질관리 심사기관명
소 재 지	( ☎ ) ( FAX )
심사기간	. . . ~ . . . ( 월)
심사실적	구 분		계	적합	보완		부적합
	최초	제조
		수입
	추가· 변경	제조
		수입
	정기	제조
		수입
	계
「의료기기 제조 및 품질관리기준」 제15조에 따라 위와 같이 의료기기 품질관리 심사결과를 보고합니다. 년 월 일
○○○품질관리심사기관장						직인
※ 붙임 : 의료기기 품질관리심사결과 세부목록 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]