[별지 제4호 서식]

의료비 지불 명세서

(1$=        )

성 명	관 계	치 료 내 역	일 자	치 료 비

※ 500불 이상 고액의 실의료비 신청시 의료기관발행 치료내역서(국문 또는 영문 번역본 포함)를 반드시 첨부