(별지 제4호 서식)

담당부서	○○세관 ○○과		의무면제신청(승인)서
담당과장	○○○
담 당 자	○○○
연락처 (전화)	○○○-○○○○
신 청 인 ( 주소, 성명 )		(인)
수인신고번호					신 고 수 리 일
품 명					수 량
신고수리시 이행 요구한 의무내용
해 제 사 유
첨 부 서 류		수입신고필증(사본포함), 증빙서류
위와 같이 「관세법 시행령」 제234조에 따라 수입신고수리 시 이행요구한 의무를 면제 신청합니다. 20 . . . ○ ○ 세관장 귀하				위 신청사항을「관세법 시행령」제234조에 따라 승인합니다. 20 . . . 세 관 장 ( 인 )

47200-01711민                                                       190× 268㎜

1998.10.29재정                                                    신문용지 54g/㎡