[별지 제4호서식]
의약품도매상 기업진단보고서
성 명						생년월일
영업소의 명칭						전화번호
영 업 종 별						법인등록번호(법인인 경우만 해당)
영업소의 소재지
창고의 소재지
진단기준일							진단일자
진단후의약품도매업실질자본액
납입자본금
종 목				건 평 및 대 수
				회 사 제 시				진 단 후
영 업 소
창 고
전 화
운 반 장 비
진단의견
의약품도매상 기업진단요령에 의거 의약품도매업의 기업진단을 실시하고 위와 같이 진단하였음을 확인합니다.
년 월 일
*진단자 ᐧ진단자 상호·명칭(대표자) : ᐧ사무소 소재지(전화번호) : ᐧ담당공인회계사(경영지도사, 세무사) : 등록(인가)번호 제 호 □ ᐧ(진단자)법인등록번호 : ᐧ(진단자)사업자등록번호 : ※ 전문경영진단기관의 경우 고용된 공인회계사·세무사·경영지도사 모두 기재·날인한다.
(제출기관) 귀하
첨부	1. 기업진단 내역서 1부.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

기업진단 내역서
업체명 :
1. 회계부문 진단내역
구 분		금 액				비 고
1. 자산
(1) 회사제시자산총계
(2) 평정
자산증가
자산감소
(3) 평정후자산총계
2. 부채
(1) 회사제시부채총계
(2) 평정
부채증가
부채감소
(3) 평정후부채총계
3. 평정후자본
4. 겸업자본
5. 의약품도매업자본
2. 경영부문 진단내역
구 분	건평 및 대수				소 유 자		적 요
	회 사 제 시		진 단 후
영 업 소
창 고
전 화
운 반 장 비

㈜ 건물에 있어서는 토지소유관계를 적요란에 단기한다.