[별지 제4호서식] (앞쪽)
의약품제조시설의 식품제조‧가공시설 품목 변경신청서									처리기간
									30일
신청인	업 체 명	(전화 : )
	소 재 지
	지정번호					지정일자
□ 추가 생산하고자 하는 식품
제품명			원재료 또는 성분		식품의 유형		제조공정
□ 추가 생산하고자 하는 의약품
제품명			주성분		용도		제조공정
｢의약품제조시설의 식품제조․가공시설 이용 기준｣ 제4조제3항에 의하여 지정사항을 변경 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 1. 식품품목제조보고서 사본 (식품 품목 추가시) 2. 의약품제조품목허가 또는 신고증 사본 (의약품 품목 추가시)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				식품의약품안전처
	신청서 작성						▶	접 수
	▲
								▼
								서 류 검 토
								▼
								시 설 조 사 (필요한 경우)
								▼
								결 재
								▼
								통 보(신청인) 공 고(관보 또는 홈페이지)