[별지 제4호 서식]
(앞쪽)
의약품 안전성 조사 종료 보고
접수번호				접수일자					처리부서
보고자	성명(대표자)
	업체명
	소재지
제품명						품목허가번호 (품목허가일자)
안전성 조사의 제목
조사기간(시작일~종료일)
참여 조사대상자 수
조사 결과의 요약
특이사항
「의약품등 안전성 정보 관리규정」 제6조에 따라 위와 같이 안전성 조사의 종료를 보고합니다.
년 월 일
					보고자			(서명 또는 인)
					안전관리책임자
					담당자 성명
					담당자 전화번호
식품의약품안전처장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]