■ 농산물이력추적관리제도 세부실시요령 [별지 제4호서식]
이력추적관리 농산물 조사거부․방해․기피 증거서류
	조사일시		조사장소
	조사 대상자 성명		주 소 (전화번호)		주민등록 번 호
	조사단계 구분	생산․유통․판매 단계	품목		수량
			품목		수량
	위반내용
	본인은 상기 조사장소에서 농수산물품질관리법 제30조의 규정에 의한 조사 시료의 채취 및 관계 장부 또는 서류의 열람을 거부․방해 또는 기피하였음을 확인합니다. 년 월 일 조사 대상자 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인) 조사원 소속 직급 성명 (서명 또는 날인) 소속 직급 성명 (서명 또는 날인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]