[별지 제4호 서식]

이해관계확인서 후천성면역결핍증 전문위원회 의결사항의 신뢰성과 공정성을 위하여 재정적 또는 업무상 이해관계에 대한 정보공개는 반드시 필요합니다. 동 이해관계확인서는 위원 임명․위촉 시, 이 후 변동사항이 있거나 이해관계 확인이 필요한 안건이 포함된 회의 개최 시 간사에게 제출해 주셔야 합니다. 만약 특정 안건에 대해 재정적 또는 업무상 이해관계를 사전에 밝히지 않고 의결에 참여했을 경우 「질병관리본부 후천성면역결핍증 전문위원회 운영규정」에 따라 해당 위원의 의결은 무효 처리되며, 위원 해임 또는 해촉될 수 있음을 알려드립니다. 이하 이해관계의 주체는 작성자 본인을 포함한 배우자 및 직계가족에게 해당됩니다.
연번	확 인 내 용	확인사항
1	위원회 기능 및 안건과 직접 관련된 업체를 경영하거나 근무하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
2	위원회 안건과 관련된 기관 또는 단체의 부동산 또는 주식, 지적 재산권을 보유하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
3	위원회 기능과 직접 관련된 공사·용역·계약 또는 연구·논문 등을 진행 중이거나 진행할 예정이다.	예 ( )	아니오 ( )
4	위원회 활동과 관련된 정보나 심의·의결 결과가 본인의 권리·의무 관계 변동, 재산상의 이익 등을 발생시킬 가능성이 크다.	예 ( )	아니오 ( )
5	위원회 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 타 위원회에서 현재 활동 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
6	위원회 직무와 관련된 사안으로 수사를 받고 있거나 재판·소송 등을 진행 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
※ ‘예’라고 답변 하였음에도 불구하고 위원회 직무를 공정하게 수행할 수 있는 타당한 사유가 있을 경우 기재하여 주시기 바랍니다.
본인은 위의 내용이 진실함을 확인하며, 위의 사항에 변동이 있을 시 그 사유를 위원회에 즉시 통보할 것을 서약합니다. 년 월 일 소속(직위) 성명 인(서명)