〔별지 제4호서식〕

입 주 연 장 신 청 서

소    속 :            계   급 :      성    명 :

아파트명 :         아파트(    동     호)

거주호수 :              제        동       호

연장기간 :     년    월    일  ∼    년   월   일 (   일간)

연장사유 :

본인은 관사 관리운영규정에 의한 입주기간이 만료 되었으나(입주자격이 상실되었으나), 위 연장 사유로 불가피하게 입주연장을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

신 청 인 :         (인)

서해지방해양경찰청장  귀하