■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2014. 9.1.>	[의과외래]
보험회사등 명칭		자동차보험 진료수가 명세서	서식번호	C	0	0	3
보험회사등 코드		의료 기관	기호
환 자 성 명		명칭
환자 주민번호	-	사고접수번호
상병명	분류기호	수술	진료과목	내원일자	지급보증번호
	.				당월진료일수 (투약일수포함)	일
	.
	.				진료결과
	.
	.
구 분	기본진료,약제,특정재료(Ⅰ) (원)	진료행위(Ⅱ) (원)	처방전 발급번호			처방일수
점검번호
1.	①초진			줄번호	코드구분	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명(일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일투여 횟수	총투약 일수
②재진
줄번호	코드구분	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
③의약품관리료
④응급및회송료
⑤가정간호기본방문료
⑥만성질환관리료
⑦선택진료비
⑧기타
3.	①내 복
②외 용
③처방전
4.	①피하또는근육내
②정맥내
③수액제
④기 타
⑤특정재료
⑥수혈
5.	①마취
②선택진료비
6.	①이학요법료
7.	①정신요법료
8.	①처치 및 수술
③캐스트
④선택진료비
⑤기타
9.	①자체검사
②위탁검사관리
③위탁검사
10.	①진단
②치료
③선택진료비
11.	①환자납부액
S.	①CT
②MRI
③PET
12.소 계			특정내역
13.가 산 율		%
15.진 료 비 총 액
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정	Ⅰ.Ⅱ
16.환 자 납 부 총 액
17.청 구 액
일 련 번 호		※ 심사조정
계			계
환자일련번호	-

주) 구분 : 1.진찰료(외래관리료 포함), 3.투약료 및 처방전, 4.주사료, 5.마취료, 6.이학요법료, 7.정신요법료, 8.처치 및 수술료, 9.검사료, 10.영상진단 및 방사선 치료료, 11.환자납부액, S. 특수장비

257㎜ x 364㎜ (B4 일반용지 70g/㎡)