[별지 제4호 서식]

자료반환증

성명(상호) :                    (서명 또는 인)

생년월일(사업자등록번호) :

주    소 :

연락전화 :

상기인은 대한민국역사박물관에 임시보관된         건        점의 자료를 정히 반환 받았습니다.

붙 임 : 자료반환목록 1부.

년    월    일

대한민국역사박물관장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)

[붙임]

자료반환목록

연번	자료명칭	수량(점)	연도	비고

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)