<별지 제4호 서식>

자체측정 인정 신청서
업 체 명					대 표 자
소재지	본 사				전 화
					E-mail
	공 장 (연구소)				전 화
					E-mail
사업자등록번호					법인등록번호
신청자 (실무담당자)			소속부서		전 화
			성명		E-mail
「자동차의 에너지소비효율 및 등급표시에 관한 규정」에 규정된 자동차 에너지소비효율 자체측정을 인정받고자 신청합니다. 20 . . . 신 청 인 (인) 산업통상자원부장관 귀하
구비서류		1. 인력현황 및 증빙자료(재직증명서 포함) 2. 측정설비 보유 현황 및 설비이력카드(장비사양, 위치, 사진, 정비사항 등 포함) 3.최근 설비의 자체 중간점검 관리 기록부 ※ 공장(연구소) 소재지의 경우 측정설비가 있는 주소를 기재 ※ 기타 자체측정 인정을 위해 필요한 자료 추가 요청 할 수 있음