[별지 제4호 서식]

장외영향평가서 작성 전문기관 변경 신청서
신청인	① 기관명(법인명)		② 사업자번호
	③ 성명(대표자)		④ 생년월일
	⑤ 소재지	(전화)
변경사항	변 경 전		변 경 후
위와 같이 장외영향평가서 작성 전문기관의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
※ 첨부서류 1. 변경을 증명하는 서류 2. 지정서 원본