[별지 제4호 서식]

적격성 자기평가 및 심사표

1. 적격성평가 대상용역

2. 적격성평가 대상입찰자

공고번호

업 체 명

(전화)

대 표 자

세부품명

업태구분

제조(  ), 공급(  ), 용역(  )

3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항

담당부서

직    위

수   량

성    명

연 락 처

(Fax)

E-mail

@

4. 적격성 평가

구 분	배점한도	자기평점	심사평점
납품(이행)실적	30
경영상태	70
계	100
결격사유	업체상태*	해당( ) 미해당( )	해당( ) 미해당( )
	<삭제>	<삭제>	<삭제>

* 별표1의 업체상태에 해당 여부를 표기