[별지 제4호서식]
접 수 증
		접수번호
① 접 수 내 용
② 청 구 인			③ 피청구인
④ 제 출 내 용
위와 같이 접수하였습니다. . . . 접수자 ()
○○○행정심판위원회					(인)
210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]