■위험물규제업무 처리규정[별지 제4호서식] (앞쪽)
제조소등 관리대장 (이동탱크저장소)
설치허가번호								대상명
설치자		주 소								전 화
		성 명 (법인명․대표자명)							생 년 월 일 (법인등록번호)
단일차 또는 피견인차									컨테이너식 또는 컨테이너식 이외
상 치 장 소
탱크검사연월일 및 검사번호
차명 및 형식
위험물	유 별
	품 명
	화 학 명
	비 중
탱크	규 격
	내용적 및 최대용량					탱크의 내용적 및 허가량을 기재 ℓ
	탱크실의 용량					칸막이에 의하여 구획된 각실의 용량을 각각 기재 ℓ
탱크의 최대상용압력						kPa
안전장치의 작동압력						kPa
가연성증기회수설비						유 ․ 무
폐쇄장치	자동폐쇄장치					유 ․ 무
	수동폐쇄장치					유 ․ 무
접 지 도 선						유 ․ 무
소화기	약제의 종류
	약 제 량					㎏					㎏
	개 수					개					개
설치허가에 따른 완공검사합격일
기타 참고사항
210mg×297mm[백상지80g/m2]

(뒤쪽)
지위승계 이력
	승계일/신고일		성명(법인명․대표자명)			생 년 월 일 (법인등록번호)			주 소(전화)
1
2
3
4
5
6
7
변경사항 이력
연월일				변경구분			변경내용			비고
2004.12.12				구조변경허가			탱크 칸막이 교체			2004.12.20 완공검사합격
2004.12.20				품명변경신고			제1석유류에서 제2석유류로 품명변경			설비변경 없음
2004.12.25				위치변경허가			상치장소를 동대문소방서 관내(주소기재)에서 서대문소방서 관내(주소기재)로 이전			․2004.12.30 완공검사합격 ․2004.12.31 동대문소방서로부터 허가관리대장 이관받아 정리
위법사항 이력
행정처분					과태료부과					형사처벌
연월일		위반법조		결 과	연월일		위반법조	결 과		입건연월일 (송치연월일)	위반법조