〔별지제4호 서식〕

조사위원 위촉 동의서
① 성 명	(서명/인)			② 생년월일	19 . .
③ 조사종목				④ 위촉동의 여부(O/X)
⑤ 주소 (우편물 수령지 기준)	(우 - )
	전화			휴대폰
	e-mail
	FAX
⑥ 현 직 (직위포함)	00대학교 00학과 교수, 전 00 위원 등
⑦ 전문분야	국악, 무용사, 무용실기 등 상세 기재 요망
⑧ 학 력	졸업대학(학과) : 00대학교 00학과 석사학위(전공) : 00대학교 대학원(000전공) 박사학위(전공) : 00대학교 대학원(000전공)
⑨ 주요경력 및 연구실적	* 조사종목과 관련된 분야 위주로 주요경력 및 연구실적을 기재하여 주시기 바랍니다.
⑩ 국가무형문화재 이수 여부	* 국가무형문화재 이수 여부를 기재하여 주시기 바랍니다. (예) 국가무형문화재 제97호 살풀이춤 이수자
⑪ 선정제외 여부 (해당 항목에 체크)	∨	항 목
		해당사항 없음
		위원 또는 위원의 배우자가 해당 안건의 당사자가 되거나 조사대상자와 공동권리자 또는 공동의무자의 관계가 있는 경우
		위원이 조사대상자와 친족이거나 친족이었던 경우
		조사대상자의 대리인으로 관여하거나 관여하였던 경우
		조사대상자의 대리인으로 관여하거나 관여하였던 법인에 속하여 있는 경우
		조사대상자 또는 조사대상자가 속한 법 제17조에 따라 인정된 보유단체로부터 용역을 의뢰받아 수행한 경우
		최근 3년 내 조사자와 조사대상자가 상대방의 전시회나 공연에 직·간접적으로 참여한 경우
*개인 정보 취급	□ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]