<별지 제4호 서식>

조 정  위 임 장

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위 임 인 (본인)	성 명 (대표자)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소 (소재지)		연락처	전 화 번 호
				전 자 우 편
수 임 인 (대리인)	성 명 (대표자)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소 (소재지)		연락처	전 화 번 호
				전 자 우 편
	위임사항
「명예훼손분쟁조정 절차 등에 관한 규칙」제8조에 따라 위와 같이 조정에 관한 사항을 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인 또는 서명) 수임인 (인 또는 서명) 방송통신심의위원회 위원장 귀하