〔서식 4〕

종자시료 수거확인서

① 시 료 제공자	② 작물명	③ 품 종 명 칭	④ 등 록 번 호	시 료 채 취 량
				⑤ 단 위	⑥ 포 장 규 격	⑦ 수 량
⑧ 계

종자산업법 제45조제1항 및 종자관리요강 제36조의 규정에 의하여 종자시료를 상기와 같이 수거하였음을 확인합니다.

20   년     월    일

관계공무원

소  속                    직․성명               (인 또는 서명)

시료제공자

주        소

주민등록번호               성  명                (인 또는 서명)

귀하