[별지 제4호서식]

주소변경 신고서
토 지 소유자	성 명				주민등록번호		-
	주 소
토지소재	번지					지목			면적		㎡
	번지					지목			면적		㎡
	번지					지목			면적		㎡
공부상 주소				변경 후 주소					변 경 일 자		변 경 사 유
지적불부합지 정리지침 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 주소변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구청장
구비서류		없음								수 수 료
										없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))