[별지 제4호 서식]

[ 앞 면 ]

지방투자촉진보조금 정산 결과서

기업명		대표자
투자유형	□ 수도권기업 지방이전 □ 신설 □ 증설 기업		□ 국내복귀기업 □ 개성공업지구 현지기업
보조금 신청일		착공신고일
		투자완료일
보조금 지급일자		보조금 유형		□ 입지 □ 설비투자
기존사업장	□ 폐쇄(청산) □ 매각(양도) □ 유지 □ 계획에 따른 축소

구분		보조금 지원 결정시		투자 완료시
토지매입금액		천원		천원
설비투자금액		천원		천원
투자사업장 고용인원		명		명
	신규고용인센티브	명,	%	명,	%
타당성평가 점수		점		점

사업이행여부 평가	□ 완료 □ 일부 완료 □ 일부 환수 □ 전액 환수
	사유

[ 뒷 면 ]

보조금 교부 결정금액 (A)			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
1차 지급금액 (B)			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
미지급금액 (C=A-B)			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
정산금액 (D)			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
	산정 기준	입지
		설비투자
2차 지급금액 (E=D-B)			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
집행잔액 (A-(B+E))			천원	입지 보조금	국비	천원
					지방비	천원
				설비투자 보조금	국비	천원
					지방비	천원
집행잔액 운용계획			□ 국고 반납 □ 상계처리 □ 기타 ( )