■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2010.12.31>
지역사회 공헌형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
사업지역	( )시/도 ( )시/군/구
사회적기업에 의한 지역사회 공헌 필요성	※ 해당 지역에서 사회적기업이 필요한 이유를 구체적으로 기재
일자리 제공	전체 근로자(A)				지역취약계층 근로자(B)			지역취약계층 근로자 비율(B/A)
	명				명			%
사회서비스 제공	전체 서비스 수혜자(A)				지역취약계층 수혜자(B)			지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
	명				명			%
영업활동을 통한 수입(매출액)	총사업비			총노무비(A)			총수입(B)		총수입(B)/ 총노무비(A)
	원			원			원		%
지역취약계층 근로자 또는 수혜자	구분	일련번호	이름	주민등록번호			구분(「사회적기업 육성법 시행령」 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
	근로자
	수혜자
		※	적을 칸이	부족한 경우 별지			작성 가능
지역 공헌 현황	지역 자원 활용 (인적ㆍ물적 자원)			※ 구체적 실적 기재
	지역주민 소득ㆍ 일자리 증대			※ 구체적 실적 기재
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호다목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자						(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원 귀하
첨부서류	지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류 등									수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)