〔별지 제4호서식〕

지정 항로표지용품 관리부																							지 정 번 호
																							지정년월일
업체명												대표자											사업자번호
소재지		본 사																					전 화 번 호
		공 장																					전 화 번 호
품명
규격																주요부품명
지정구분		□ 개발선청품 □ 신규개발품
유효기간		년 월 일 ～ 년 월 일
검사기준 및 설계도면																					시험결과 및 근거				지정근거
확정일						기본시험기간									사용시험기간
제조업종등록현황			현 종업원 현황																				외국과의 기술제휴현황
			연구직						품질관리직				기술직						서무직		계
																							기술제휴선
																							기술제휴내용
																							기술료
품질시스템인증현황 및 내용
제작 설비현황																	시험 및 검사설비
설비명	규격			수량				제조사			제작구입년월			비고			설비명			규격		수량	제조사	구입 년월일				교정 년월	비고