[별지 제4호서식]

제 호 산 업 재 해 보 상 보 험 진 폐 요 양 의 료 기 관 지 정 서 ( ☑ 진폐일반 □ 진폐전문 )
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을「산업재해보상보험법시행규칙」제39조제2항에 따라 진폐요양 의료기관( ☑ 일반 □ 전문 )으로 지정합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □