[별지 제4호서식]

징계부가금 감면 의결 요구서

인적사항	① 성 명	한글		② 소 속						③ 직위(급)
		한자		④ 생년월일						⑤ 재직기간
	⑥ 주 소
⑦ 징계의결 및 징계부가금 부과 의결
⑧징계부가금 감면의결 요구 사유	형사처벌 및 변상책임 이행상황 등을 구체적으로 기재
⑨본인 감면 의견 신청여부	[ ] 해당함 [ ] 해당없음
위와 같이 징계부가금 감면 의결을 요구합니다.
년 월 일
(징계의결요구권자) (인)
4·16세월호참사특별조사위원회					(	고등		)	징계위원회위원장 귀하
						보통